Articolo di riferimento
Berg, E. A. A simple, objective technique for measuring flexibility in thinking .
Journal of General Psychology, 1948 39, 15-22 .
Obbiettivo del test
Il WCST è una prova per esaminare le funzioni frontali del paziente; usato per valutare la flessibilità nella scelta delle strategie nel problem solving e utilizzato per la valutazione dell'incapacità di astrazione oltre che della perseverazione.
Stimoli
Sono utilizzate 128 carte definite "carte risposta" costruite in modo tale che ciascuna carta contenga da una a quattro figure identiche di un singolo colore.
Le quattro figure usate sono: STELLE , CROCI, TRIANGOLI e CERCHI. I quattro colori usati sono: ROSSO, GIALLO, BLU, VERDE.
Una singola carta può avere per esempio quattro triangoli verdi oppure due cerchi gialli.
Un esempio di come siano strutturate le carte è riportato qui sotto (Fig. 1).
Quattro di queste 128 carte vengono definite "carte stimolo" o "carte guida": la prima raffigurante un triangolo rosso, la seconda raffigurante due stelle verdi, la terza con tre croci gialle e l'ultima con quattro cerchi blu.
Fig.1 Stimoli del test di scelta di carte di Wisconsin (per esempio: Berg, 1984).
Pocedura di somministrazione
Le quattro "carte stimolo" o "carte guida" vengono disposte dinanzi al soggetto da sinistra verso destra in questo medesimo ordine: carta con un triangolo rosso, carta con due stelle verdi, carta con tre croci gialle e carta con quattro cerchi blu.
Il soggetto riceve un primo pacco di carte risposta e viene così istruito: "Queste che ha davanti sono quattro carte guida; vorrei che lei mettesse ciascuna di queste carte che le ho dato in mano sotto una delle carte guida dove lei pensa che sia opportuno metterle. Io le dirò se ciò che fa è giusto o sbagliato".
Se il soggetto facesse domande su come classificare le carte che ha in mano ( Es. secondo la forma , il numero delle figure, ecc ) gli verrebbe risposto così: "Le dirò io se è giusto o sbagliato dopo che ha collocato la carta".
La categoria corretta deve essere anticipatamente decisa dall'esaminatore e non deve essere mai svelata al paziente durante la prova; il soggetto inizia a disporre le carte una alla volta e viene informato se quello che ha fatto è giusto o no.
La prima categoria da seguire è il colore; dopo che ha dato 10 risposte ESATTE e CONSECUTIVE l'una all'altra ( nella versione originaria di Berg ne sono sufficienti 5 ) si passa alla categoria successiva che è la forma.
Dopo 10 risposte esatte e consecutive si passa al numero e quindi si ricomincia un altro ciclo di tre categorie ( colore, forma, numero ).
Il test si conclude quando vengono completate tutte le sei categorie (colore, forma e numero per due volte) o vengono distribuite tutte le 128 carte.
Indicazioni aggiuntive per una somministrazione corretta
Durante il corso della prova al soggetto non è permesso di cambiare una sua risposta definita dall'esaminatore come non corretta una volta che è stata data.
L'esaminatore non deve MAI avvertire il soggetto che il criterio cambia.
Calcolo dei risultati
Si considera come esito positivo la scelta corretta e consecutiva di 10 carte per ciascuna categoria ( Es. presupponendo quale criterio adottato la scelta della categoria colore, il soggetto deve collocare consecutivamente 10 carte ad essa appartenenti ).
Qualora si verificasse una interruzione nella sequenza della categoria in corso si dovrà necessariamente ritornare all'inizio della stessa.
Tra i vari tipi di errore che il paziente può commettere, particolare rilievo assume il c.d. errore perseverativo, il quale avviene ogni qualvolta viene fornita una risposta esatta secondo il criterio precedentemente valido ma errata per l'attuale criterio prescelto.
Alla fine della prova si chiede al soggetto quale metodo ha seguito nel collocare le carte.
Tabella 1. Tratta da Berg, E. A. A simple, objective technique for measuring flexibility in thinking. Journal of General Psychology, 1948, 39,15-22.
È stato usato un campione di 51 persone delle quali 19 uomini e 32 donne.
Range d'età 17-28 anni, media dell'età: 20,4 anni.
Sulla base delle performance del campione durante l'esecuzione del test sono stati individuati i seguenti gruppi:
- gruppo A ( N=15 ): soggetti che portavano a termine le categorie secondo la successione prescelta dall'esaminatore e che per primi intuivano che l'esaminatore poteva cambiare nel corso dell'esperimento categoria prescelta;
- gruppo B (N=21): portavano a termine le categorie secondo la successione prescelta dall'esaminatore ed intuivano seppur vagamente che lo sperimentatore aveva cambiato nel corso dell'esperimento la categoria prescelta ( non erano in grado di capire quale categoria fosse variata ed in quale momento la variazione fosse avvenuta );
- gruppo C (N=15) : non completavano secondo la successione prevista le categorie e non avvertivano alcun cambiamento di categoria nel corso dell'esperimento.
La tabella 1 mostra graficamente la media di errori fatti per ciascuna categoria messa in successione.
| Gruppo | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | |
| A(N=15) | M s |
3.33 5.17 |
7.27 6.23 |
10.077.141 7.95 |
2.60 1.71 |
3.20 3.80 |
3.20 3.80 |
2.40 1.80 |
1.80 0.91 |
2.13 1.36 |
| B(N=21) | M s |
4.27 7.17 |
9.14 10.28 |
9.67 7.22 |
8.86 6.28 |
11.43 9.87 |
6.76 5.77 |
8.386.852 4.66 |
5.48 6.42 |
8.19 4.72 |
| C(N=15) | M s |
3.87 5.47 |
20.79 20.54 |
18.00 15.97 |
9.17 5.48 |
21.40 14.28 |
19.25 15.27 |
13.50 9.44 |
||
| N | 15 | 14 | 14 | 12 | 10 | 8 | 4 |
1 Eliminato un caso estremo dal Gruppo A (51 errori).
2 Eliminato un caso estremo dal Gruppo B (41 errori).
3 N differiscono dalla categoria perché alcuni S del Gruppo C non hanno completato l'esperimento.
Tabella 2.Tratta da Robinson, Heaton, Lehman and Stilson. The utility of Wisconsin card sorting test in detecting and localizing frontal lobe lesions. Journal of Consuling and Clinical Psychology. Vol.48, No. 5, 605-614.
Vengono riportate media e deviazione standard per età, istruzione, Average Impairment Rating, e risposta perseverativa di diversi gruppi di soggetti frontalizzati .
Studio condotto su 107 pazienti con lesioni cerebrali strutturali e 123 soggetti sani come gruppo di controllo.Range d'età va dai17 ai 71 anni ; il livello d'istruzione da 7 a 20 anni. Di tutto il campione (gruppo di controllo e gruppo di lesionati frontali) ci sono 57 femmine e 173 maschi.
| Età (anni) | Istruzione (anni) | AIR | PRS | |||||
| Gruppo (n) | M | SD | M | SD | M | SD | M | SD |
| Frontale destro (13) | 43.00 | 16.58 | 11.54 | 1.76 | 2.12 | 1.14 | 57.15 | 45.70 |
| Frontale destro plus (11) | 45.64 | 17.27 | 12.27 | 3.23 | 3.24 | 0.99 | 59.91 | 43.64 |
| Frontale sinistro (10) | 46.70 | 16.48 | 10.60 | 2.76 | 2.33 | 1.04 | 39.40 | 33.58 |
| Frontale sinistro plus (12) | 36.58 | 15.13 | 15.08 | 3.06 | 2.00 | 0.89 | 26.92 | 16.21 |
| Non frontale destro (9) | 39.89 | 12.18 | 13.89 | 3.22 | 1.80 | 0.71 | 22.22 | 18.70 |
| Non frontale sinistro (14) | 41.71 | 15.69 | 13.64 | 2.87 | 1.71 | 1.18 | 21.35 | 22.61 |
| Diffuso (38) | 33.32 | 14.74 | 11.55 | 2.53 | 2.11 | 0.83 | 40.63 | 33.07 |
| Normale (123) | 33.57 | 13.47 | 14.28 | 3.07 | 0.79 | 0.37 | 12.06 | 7.24 |
Note. AIR=Average Impairment Rating; in questo studio è stato usato come misura del generale danneggiamento neuropsicologico;
PRS=Risposta perseverativa del Wisconsin Card Sorting Test (punteggi non trasformati);frontale plus= coinvolgimento lateralizzato di entrambe le aree frontali e non.
Tabella 3. Welsh, Pennington, Groisser, A normative-developmental stdy of executive function: a window on prefrontal function in children, Developmental Neuropsychology, 1991, 7(2), 131-149.
Ricerca sulle funzioni frontali eseguita su un gruppo di 70 bambini dai 7 anni ai 12.
| 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | A | ||||||||
| Test | M | SD | M | SD | M | SD | M | SD | M | SD | M | SD | M | SD |
| WCSTa | 24.9 | 20.1 | 20.0 | 11.6 | 20.6 | 12.7 | 11.9 | 7.09 | 10.9 | 7.48 | 8.60 | 4.38 | 8.90 | 8.70 |
F(6, 63)=3.35 P<0.006
a Il punteggio più alto riflette la più povera prestazione.
Indicazioni generali sul test
L'utilizzo di questo test è indicato per lo studio e l'approfondimento di pazienti con lesioni frontali; essi presentano tipici disturbi del ragionamento astratto, disturbi attentivi, difficoltà nella formulazione di strategie per la risoluzione di un compito, incapacità di fare inferenze di ordine superiore ( come ad esempio definire proverbi, classificare, definire il significato delle parole, ecc ), flessibilità mentale e ultima ma non per questo la meno importante la perseverazione.
Il test di selezione di carte di Wisconsin viene in genere usato per valutare la flessibilità delle strategie nel problem solving ed inoltre la sensibilità del paziente al feedback proveniente dal risultato della propria esecuzione.
Inoltre il test sembra particolarmente appropriato per lo studio della perseverazione: fu Milner ( 1963 ) a riportare ricerche da lui svolte in merito, verificando che soggetti con lesione frontale dorsolaterale dell'emisfero sinistro commettevano un maggior numero di errori perseveratori e raggiungevano un numero inferiore di categorie.
Milner osservò che nell'ambito dei lobi frontali, i disturbi cognitivi più accentuati conseguivano ad un danno delle aree dorsolaterali.
Punti di forza del test
Il WCST sembra essere sensibile a varie popolazioni cliniche, sia di ordine strutturale come i traumatizzati cranici che di ordine funzionale come gli schizofrenici ed i depressi.
Punti di debolezza del test
Sebbene il test sia molto appropriato ai fini delle indagini relative ai deficit dei pazienti con lesioni del lobo frontale, ci possono essere alterazioni così sottili da sfuggire alla sensibilità del test stesso.
Inoltre la sua somministrazione risulta particolarmente difficoltosa a pazienti con grosso deficit di attenzione; i pazienti frontali, in generale, si caratterizzano per una attenzione volontaria deficitaria ed una attenzione automatica patologicamente intensificata al punto tale da non permettere al soggetto di portare a termine un ragionamento iniziato a causa della continua distrazione dovuta a stimoli secondari ed irrilevanti.
Il test non dimostra di essere sensibile e risolutivo quando il deficit del paziente appare collocarsi a stadi avanzati del ragionamento e quindi in prossimità o in completa corrispondenza del punto in cui deve essere fatta la scelta e deve così emergere la risposta (Damasio).
Approfondimenti clinici
Integrare le informazioni ottenute dalla somministrazione del test con gli approfondimenti fatti in anamnesi o durante colloquio clinico con il paziente.
Pazienti frontalizzati che presentano vistose anormalità nel comportamento sociale possono rispondere in modo normale a molti test di intelligenza, possono esserci infatti affezioni del cervello senza che i test misurino menomazioni significative. Per questo motivo è necessario completare l'indagine neuropsicologica con altre prove atte ad indagare l'adeguatezza del comportamento sociale ponendosi adeguati quesiti, come ad esempio: il soggetto ha perso ogni conoscenza riguardante il comportamento sociale per cui anche se dotato di normali meccanismi di ragionamento non sarebbe stato in grado di risolvere un problema? Possiede ancora quelle conoscenze ma non è più in grado di metterle insieme ed elaborarle? Oppure è in grado di accedere alle conoscenze ma non di operare su di esse e compiere una scelta?
Si propongono allora prove per misurare la capacità di escogitare soluzioni alternative per ipotetici problemi sociali, prove che indaghino lo consapevolezza delle conseguenze di un ipotetico comportamento, abilità di concettualizzare mezzi efficaci per conseguire un obbiettivo sociale, prova per misurare lo stadio di sviluppo del ragionamento morale.
È buona cosa assicurarsi per lo svolgimento significativo del WCST che la perseverazione non fosse presente prima dell'insorgenza del trauma o della malattia.
Escludere la presenza di disturbi sufficienti a giustificare una mancata comprensione orale delle indicazioni date dall'esaminatore, come la perdita o forte riduzione dell'udito. Allo stesso modo escludere eventuali patologie dell'area visiva tali da compromettere la comprensione del test: ad esempio perdita totale o parziale dell'acuità visiva, neglect, emiinattenzione, estinzione sensitiva.
Si consiglia la somministrazione di altri test come quello di fluenza verbale ed il Test della Torre di Londra per una esaustiva e completa indagine dei deficit frontali.
Bibliografia
- Berg, E. A., A simple , objective technique for measuring flexibility in thinking. Journal of Jeneral Psychology, 1948, 39, 15-22.
- Damasio, A. R., L'errore di Cartesio - Adelphi.
- McCarthy, R.A., Warrington, E.K., Neuropsicologia cognitiva, Psichiatria, Psicoterapia, Neuroscienze.
- Milner, B. Effects of different brain lesions on card sorting. Archives of Neurology, 1963, 9. 90-100.
- Robinson, A. L., Heaton, R. K., Lehman, R. A. W. and Stilson, D. W. The Utility of Wisconsin Card Sorting Test in Detecting and Localizing Frontal Lobe Lesions. Journal Consulting and Clinical Psychology. Vol. 48, No. 5, 605-614.
- Welsh, M. C., Pennington, B. F. , Groisser, D. B. A Normative-Developmental Study of Executive Function : A Window on Prefrontal Function in Children. Developmental Neuropsychology, 1991, 7(2), 131-149.