Abstract
Il mondo di Pick è caratterizzato, macroscopicamente, da un'atropia focale della corteccia cerebrale frontale e temporale e, microscopicamente, da cellule acromatiche gonfiate (cellule di Pick). Comunque, il termine è anche usato più frequentemente per designare i casi con deficit focali nueropsicologici e atrofia focale in assenza delle cellule di Pick e dei corpi di Pick. Tali casi potrebbero mostrare caratteristiche istologiche non specifiche di perdita neuronale e/o gliosi.
La causa rimane oscura, raramente c'è la prova di ereditarietà, ma sembra che nel maggior numero dei casi si verifichi.
Disturbi comportamentali e deficit linguistici e del discorso sono le prime caratteristiche. Il maggior numero di casi ricorrono nella quinta e nella sesta decade, ma sono stati descritti casi più precoci.
Descriviamo un caso proveniente da biopsia di sporadico morbo di Pick con insorgenza a 27 anni.
Una donna bianca di 29 anni fu inviata per ulteriori indagini circa un cambiamento di personalità e un declino cognitivo. La sua storia perinatale e il suo primo sviluppo furono normali tranne che per l'enuresi fino a 10 anni. La sua personalità premorbosa fu descritta come estroversa. Non ci fu in famiglia nessun caso di demenza o di disturbi psichiatrici.
Anamnesi
All'età di 27 anni divenne introversa e apatica.
Le sue capacità lavorative declinarono e perse il lavoro, come segretaria, otto mesi dopo l'insorgenza della malattia.
In questo periodo si ebbe anche il deterioramento del linguaggio e ammise di sentirsi depressa nonostante non avesse manifestato alcun sintomo biologico della depressione.
Nell'ultimo anno si ammalò molte volte, divenne incontinente per l'urina, e ebbe difficoltà a svolgere le attività di tutti i giorni come lavarsi i denti, vestirsi e usare le posate. In più sviluppò un vorace appetito.
La valutazione iniziale, dopo 18 mesi, rivelò risultati normali negli esami neurologici, analisi del sangue di routine, profilo autoimmune, elettroencefalogramma e analisi del liquido cerebrospinale. Una RMI del cervello mostrò alcune aree con segni anormali nella sostanza bianca, il cui significato no fu chiaro.
Il suo continuo declino intellettuale la spinse a un ulteriore accertamento, e quando fu visitata in una clinica specialistica, a 22 mesi dall'insorgenza, non c'era eloquio spontaneo e le sue risposte erano monosillabiche. Il suo eloquio era senza cadenza, era confuso e lento. Aveva difficoltà a compiere tutta la gamma di movimenti oculari. Era presente il riflesso bilaterale dello stringere e i riflessi tendinei erano generalmente svelti. Era presente il riflesso plantare flessorio, il tono e la forza erano normali e non c'era tremore.
In una valutazione cognitiva, era stata in grado di descrivere in poche parole com'era arrivata all'ospedale.
Comprensione e memoria a breve e a lungo termine erano conservate. Aveva grandi difficoltà a compiere movimenti complessi, compiti bimanuali e movimenti alternati rapidi. Era incapace di mimare semplici attività quali pettinarsi i capelli. Totalizzò 22/30 nel test Mini-mental State.
Fu richiamata per ulteriori accertamenti 2 mesi dopo. L'esame neurologico mostrò il "comportamento d'utlizzo". Erano presenti il riflesso della fronte e riflessi bilaterali dello stringere. I movimenti della
lingua erano lenti. Il tono era incrementato nel braccio sinistro e entrambe le risposte plantari erano estensorie.
Una rivalutazione cognitiva ha dimostrato un ulteriore declino. Ha totalizzato 9 nel Mini-mental State.
La sua estrema inequitezza e distraibilità hanno reso impossibile la valutazione, ma le sue risposte erano perseverative e sono emerse nuove difficoltà percettive.
Le successive analisi di laboratorio erano normali o negative: la conta di tutte le cellule nel sangue, il tasso di sedimentazione degli eritrociti, i globuli rossi, la vitamina B12, urina ed elettroliti, il test di funzionamento della tiroide, l'enzima di conversione dell'angiotensina, il glucosio, l'elettroforesi delle proteine, rame e ceruloplasmina, gli aminoacidi, lunghe catene di acidi grassi e enzimi dei globuli bianchi, test della sifilide, test del virus da immunodeficienza umana tipo 1 e 2, anticorpi antineutrofili citoplasmatici, lupus anticoagulante e anticorpi antifosfolipidici. C'era un'isolata anormalità del testi di funzionamento del fegato: un elevato livello di alanina aminotrasferasi di 146 U/L (range di riferimento 7-56 U/L).
Ripetendo il test dopo 2 mesi si è visto un livello di alanina aminotransferasi di 109U/L. Il test per l'epatite era negativo.
Analisi di laboratorio effettuate
Un esame addominale con ultrasuoni ha mostrato fegato e milza normali. I risultati di elettroencefalografia e esame del liquido cerebrospinale erano normali.
La RMI del cervello ha mostrato una dilatazione dei solchi e della consistenza dei ventricoli con un'atrofia cerebrale generalizzata piuttosto che l'atrofia frontotemporale asimmetrica tipica del morbo di Pick.
Fig. 1 Scansione mediante RMI di una sezione coronale (A) e assiale (B) che mostra un'atrofia generalizzata, opposta alla tipica atrofia focale.
I risultati delle biopsie di midollo, muscoli e di pelle ascellare erano normali. In base alla giovane età e dell'incertezza diagnostica, venne fatta una biopsia del lobo frontale destro, e venne sottoposto ad analisi istologiche un campione contenente neocorteccia cerebrale con copertura di leptomeninge e una piccola parte di sostanza bianca subcorticale. I risultati istologici hanno mostrato che l'architettura corticale era preservata sebbene ci fosse una moderata gliosi attraverso la corteccia cerebrale e la sostanza bianca subcorticale. Era assente spongiosi corticale nel campione di tessuto esaminato. Esami immunologici con anticorpi per a-b cristallini hanno messo in luce la presenza di cellule di Pick nella lamina corticale più profonda.
Fig. 2.a Cellule di Pick mostrano un rigonfiamento delle cellule citoplasmatiche (a-b crystallin immunohistochemistry, x900)
Inoltre, c'erano numerosi corpi di Pick nel citoplasma di neuroni corticali di piccole e medie dimensioni situati sia nelle lamine corticali profonde che in quelle superficiali. Queste contenevano argirofili e tau immunoreattive. Esami immunologici con anticorpi per Ab-peptidi e proteine "prion" erano negativi.
Fig. 2b Corpi di Pick (freccia) appaiono con una densità omogenea nella sezione argentata (Bielshowsky Silver impregnation, x 900)
Fig. 2c Sono positive per il tau (freccia) (tau immunohistochemistry, original magnification, x300)
Commento
La confusione terminologica nelle pubblicazioni in letteratura sul morbo di Pick ha reso molto difficoltosa l'analisi dell'età di insorgenza. L'uso del termine morbo di Pick e complesso di Pick per descrivere una sindrome clinica frontotemporale con atrofia focale include una varietà di diversi disturbi definiti dalle loro caratteristiche istologiche. Alcuni con inizio precoce, per esempio, che sono stati descritti c da Mowadat e Coll, erano diagnosi cliniche senza conferme istologiche. Inoltre anche i casi precoci di morbo di Pick con cellule di Pick e corpi di Pick sono basati su macchie di color argento, e potrebbero non essere necessariamente tau positive. Inoltre, una rassegna di letteratura pubblicata sui corpi di Pick, argentofili ha rivelato casi con esordio precoce. Per esempio, Lowenberg e collaboratori hanno descritto un paziente maschio con esordio a 25 anni e morte a 27. Sua madre ne era stata affetta similmente. I casi di Von Braunmuhl e Leonard erano 2 sorelle con esordio a 29 anni e 31 anni anche loro con una storia famigliare. Anche il paziente descritto da Steward e collaboratori ebbe un esordio molto precoce, a 27 anni con caratteristiche istopatologiche di corpi di Pick. Questi casi, insieme con il nostro, sono i casi di morbo di Pick con esordio più precoce.
Una rassegna di 50 casi di morbo di Pick confermati istologicamente hanno indicato un esordio del morbo più precoce di quelli trovati nell'Alzheimer, che sono relativamente insoliti prima dei 70 anni, benché questa potrebbe in parte riflettere una tendenza esemplare.
L'Alzheimer insorge molto raramente prima dei 40 anni e se insorge di solito interviene in associazione con mutazioni della presenilina e con disturbi autosomici dominanti ereditari. Il morbo di Pick con l'inclusione dei corpi di Pick è raramente riportato come ereditario. Al contrario, alcune origini con demenza ereditaria con caratteristiche istologiche non specifiche sono state associate a mutazioni nel gene tau e possono avere un'insorgenza precoce. L'esordio di una demenza degenerativa a 20 anni è molto raro e può portare a una confusione diagnostica di disordini psichiatrici. Il morbo di Pick necessita di essere considerato in analisi differenziali di declino cognitivo e comportamentale in giovani adulti.
Bibliografia
Tratto dalla pubblicazione del 29 ottobre 1998
Questo studio è stato in parte sostenuto dalla concessione PL950523 dalla commissione europea BIOMED2, Bruxel, Belgio.
Ristampa: Martin N. Rossor, MD, The National Hospital for Neurology and Neurosurgery, Queen Square, London WC1N 3BG, Gran Bretagna.
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Background
Il morbo di Pick è una causa insolita di demenza negli adulti e sono stati riportati raramente casi di esordio giovanile.
Setting
Un ospedale specialistico
Paziente
Paziente con esordio di deficit cognitivi all'età di 27 anni, la cui biopsia cerebrale mostra cellule di Pick e corpi di Pick tau-positivi.
Conclusioni
Il morbo di Pick dovrebbe essere considerato nelle diagnosi differenziali di demenza in giovani adulti.