3.1 Imitazione dei gesti e scatola di Kimura
La tabella 2 mostra i dati sugli errori nella scatola di Kimura e la valutazione della precisione nell'imitazione dei gesti. Il gruppo LCVA era gravemente compromesso in entrambi i test mentre il gruppo RCVA non ha mostrato un deficit significativo confrontato con il rispettivo gruppo di controllo. La figura 2 mostra che all'interna del gruppo LCVA c'è una forte associazione tra scarsa imitazione gestuale e tanti errori nella scatola di Kimura (r(13)= -0.78, p<0.001). La tabella 3 mostra che un paziente (il numero 28) aveva prestazioni normali con la scatola di Kimura ma anormali nell'imitazione gestuale. Nonostante l'anormalità in quest'ultima la tabella 2 ci mostra che questo paziente ha un deficit relativamente leggero.
| LCVA (N=15) | LC (N=18) | RCVA (N=15) | RC (N=16) | ||
| Imitazione dei gesti (valutazione del acuratezza) | Media (dev. stand.) | 10.8 (6.4)*** | 17.8 (0.4) | 17.4 (1.1) | 17.8 (0.5) |
| Variazione | 1-18 | 16-18 | 15-18 | 16-18 | |
| Scatola di Kimura (numero di errori) | Media (dev. stand.) | 5.6 (3.3)*** | 1.3(1.4) | 1.9 (1.7) | 0.9 (1.3) |
| Variazione | 1-15 | 0-6 | 0-5 | 0-4 |
***p<0.0001. Tutti gli altri Non Significativi.
La figura 2 mostra anche che in tutti i pazienti aprassici c'era un certo grado di afasia, ma la gravità di questa non era predittiva della gravità dell'aprassia. L'indipendenza dell'aprassia dall'afasia ci viene suggerita anche da uno scarso beneficio della dimostrazione pratica accompagnata da istruzioni verbali; fare la dimostrazione dopo le istruzioni verbali non ha cambiato le prestazioni di 4 soggetti, mentre le ha cambiate solo leggermente nei rimanenti 10 (massimo miglioramento = 4 punti). L'imitazione dei gesti era nella norma in un soggetto del gruppo LCVA il quale ha fornito prestazioni perfette su istruzioni verbali (vedi sezione 2).
Dodici soggetti del gruppo LCVA ogni tanto ci riuscivano a mandare a buon fine un tentativo con la scatola di Kimura. Il loro tempo medio per un tentativo riuscito era significativamente inferiore a quello del gruppo LC (media di 6.0 s contro 4.4 s; t(28)=3.99, p<0.001), ma non c'era una correlazione significativa tra questo e i valori dell'aprassia (r(10)=0.38 con il numero di errori della scatola di Kimura e r(10)= -0.27 con il punteggio dell'imitazione; entrambi p<0.1).
Figura 2 Dispersione dei risultati dei soggetti LCVA nelle prestazioni dell'imitazione gestuale contro gli errori della scatola di Kimura. La gravità dell'afasia si basa sui risultati della parte V del Token Test. Assente=>17; Moderata =1-17; Grave=0.
3.2 Categorizzazione degli errori nella scatola di Kimura
La tabella 4 ci mostra la frequenza dei vari tipi d'errore nella scatola di Kimura. L'errore più comune era la configurazione sbagliata delle dita della mano; spesso premendo con un altro dito invece del pollice. Al contrario errori nella sequenza delle azioni o nella natura delle stesse (es. sollevare la levetta invece di spingerla) erano rari e non più frequenti di quelli del gruppo LC o RCVA (Mann-Whitney U test, p>0.2)
| LCVA (N=15) | LC (N=18) | RCVA (N=15) | RC (N=16) | ||
| Posizione Sbagliata | Non spingere la levetta col pollice | 3.9 | 1.1 | 1.2 | 0.6 |
| Premere il pulsante col pollice | 0.6 | 0.1 | 0.1 | 0.1 | |
| Premere il pulsante col dito medio | 0.5 | 0.1 | 0 | 0 | |
| Presa debole della maniglia | 0.6 | 0.1 | 0.2 | 0.1 | |
| Sub-totale | 5.6*** | 1.4 | 1.5 | 0.8 | |
| Variazioni | 1-14 | 0-5 | 0-6 | 0-3 | |
| Azioni Scorrette | Tirare/sollevare la levetta | 0.3 | 0.2 | 0 | 0.1 |
| Afferrare il pulsante | 0.6 | 0 | 0 | 0 | |
| Toccare la maniglia | 0.1 | 0 | 0 | 0 | |
| Sub-totale | 1.0 | 0.2 | 0 | 0.1 | |
| Variazione | 0-10 | 0-2 | 0-2 | ||
| Sequenza Sbagliata | Agrapparsi alla maniglia o alla levetta | 0 | 0 | 0.2 | 0 |
| Ripetere o omettere un'azione | 0.1 | 0 | 0.3 | 0 | |
| Sub-totale | 0.1 | 0 | 0.5* | 0 | |
| Variazione | 0-1 | 0-3 |
*p<0.05
***p<0.001 Tutti gli altri p>0.1
3.3 Aprassia e velocità manuale
Il gruppo LCVA era significativamente più lento dei controlli in tutte le abilità manuali tranne nell'apertura/chiusura della porta (vedi tabella 5), ma non c'era correlazione tra velocità e imitazione dei gesti o tra velocità e numero di errori nella scatola di Kimura. L'imitazione dei gesti aveva la correlazione massima con il tempo impiegato per prendere i fagioli col cucchiaio (r(13)= -0.37, p>0.1) e quella minima con l'apertura/chiusura della porta (r(13)=0.05, p>0.1). Il numero di errori nella scatola di Kimura correlavano di più con il tempo impiegato per raccogliere gli oggetti (r(13)=0.19, p>0.1) e di meno con il tempo per accatastare i pezzi di legno (r(13)= -0.02, p>0.1).
| LCVA (N=15) | LC (N=18) | RCVA (N=15) | RC (N=16) | |
| Fagioli col cucchiaiotempo medio (dev stand) | 17.9 (8.3) | 9.7 (2.0) | 10.0 (1.8) | 9.1 (1.6) |
| Girare le cartetempo medio | 15.5 (6.2) | 10.3 (3.2) | 11.5 (3.2) | 9.3 (1.7) |
| Accatastare pezzi di legnotempo medio | 7.7 (2.4) | 5.4 (1.0) | 6.3 (1.4) | 5.4 (0.7) |
| Raccogliere oggettitempo medio | 12.7 (3.3) | 9.7 (2.2) | 11.7 (2.5)* | 9.9 (1.8) |
| Apertura + chiusura della portatempo medio | 7.8 (2.6) | 6.4 (1.5) | 6.7 (1.2) | 6.5 (1.8) |
*p=<0.05
**p<0.01
***p<0.001
3.4 Aprassia ed errori nella destrezza manuale
Tutti i soggetti sono riusciti a completare tutti i test di destrezza manuale. Comunque furono osservati errori corretti spontaneamente. Gli errori più frequenti che pazienti e controlli facevano in maniera simile consistevano nella ripetizione di una componente dell'azione per arrivare allo scopo; es. incapacità di sollevare l'angolo della carta al primo tentativo nel compito delle carte da girare, oppure l'incapacità di pizzicare la graffetta con l'indice e il pollice al primo tentativo di sollevarlo nel compito degli oggetti da raccogliere. La figura 3 mostra la media della percentuale di errori nei 4 test di destrezza (la porta di William è stato omesso a causa della bassa attendibilità nella valutazione degli errori, vedi sezione 2). Non ci fu una differenza significativa tra il gruppo LC e quello RC tranne nella presa dei fagioli dove i soggetti che usavano la mano sinistra hanno commesso più errori (12% contro 5%; Mann-Whitney U test, p<0.05). Solo il compito delle carte da girare era significativamente deficitario bel gruppo RCVA confrontato col gruppo RC (Mann-Whitney U test, p<0.001), mentre il gruppo LCVA confrontato con LC era significativamente deficitario nel compito dei fagioli da prendere (Mann-Whitney U test, p<0.01) e delle carte da girare (p<0.05). Al contrario, la media degli errori nella presa dei piccoli oggetti era simile ai gruppi di controllo (13% contro 14%), mentre l'andamento degli errori con i pezzi di legno da accatastare era insignificante tra i gruppi (5% contro 3%).
Figura 3 Media della percentuale di errori in quatro test di destrezza. Mann-Whitney U test per le differenze tra ogni gruppo e il rispettivo controllo. *p=<0.05, **p<0.01
All'interno del gruppo LCVA la correlazione con l'imitazione dei gesti era molto significativa con gli errori nella presa dei fagioli (r(13)= -0.75, p<0.001), più debole per le carte da girare (r(13)= -0.50, p<0.05) e per gli oggetti da raccogliere (r(13)= -0.56, p<0.05), ma non significativa per i pezzi di legno da accatastare (r(13)= -0.40, p<0.1). La correlazione degli errori della scatola di Kimura era più debole e non arrivava alla significatività per il compito dei fagioli (r(13)= 0.34, p<0.1), delle carte da girare (r(13)= 0.33, p<0.1), dei pezzi di legno da accatastare (r(13)= 0.20, p<0.1) e anche degli oggetti da raccogliere(r(13)= 0.49, p<0.06).
Dal punto di vista delle prestazioni individuali la tabella 3 mostra che uno dei dieci pazienti deficitarii nell'imitazione dei gesti era normale in tutti i compiti di destrezza manuale (paziente 18). Comunque faceva movimenti anormali per prendere i fagioli (vedi sezione successiva)
| Numero Paziente | Imitazione Gestuale (a) | Errori nella scatola di Kimura (a) | Errori nella destrezza manuale (velocità) (a) | Uso del (b) cucchiaino | |||
| Fagioli | Carte | Oggetti | Pezzi Legno | ||||
| 10 | 2 | 2 | 2 (2) | 2 (2) | 1 (2) | 1 (2) | 2 |
| 7 | 2 | 1 | 2 (2) | 2 (2) | 0 (0) | 1 (1) | 2 |
| 14 | 2 | 2 | 1 (2) | 0 (0) | 2 (2) | 1 (1) | 2 |
| 21 | 2 | 2 | 2 (2) | 2 (0) | 0 (0) | 0 (2) | 2 |
| 2 | 2 | 2 | 2 (2) | 0 (0) | 0 (0) | 0 (0) | 2 |
| 20 | 2 | 1 | 1 (2) | 0 (0) | 1 (0) | 1 (1) | 2 |
| 15 | 2 | 2 | 1 (2) | 0 (1) | 0 (0) | 0 (0) | 0 |
| 19 | 2 | 1 | 2 (2) | 0 (1) | 0 (0) | 0 (1) | 0 |
| 18 | 2 | 2 | 0 (0) | 0 (1) | 0 (0) | 0 (0) | 2 |
| 28 | 2 | 0 | 1 (0) | 1 (0) | 0 (0) | 0 (0) | 0 |
| 13 | 0 | 0 | 2 (2) | 0 (1) | 0 (2) | 0 (2) | 2 |
| 32 | 0 | 1 | 0 (2) | 1 (2) | 0 (0) | 0 (2) | 0 |
| 6 | 0 | 0 | 0 (2) | 0 (2) | 0 (0) | 1 (1) | 0 |
| 11 | 1 | 0 | 0 (1) | 0 (1) | 0 (0) | 0 (2) | 0 |
| 25 | 0 | 0 | 0 (0) | 1 (0) | 0 (0) | 0 (0) | 0 |
b0=normali; 2=anormali (vedi fig. 4).
3.5 Qualità delle prestazioni nei test di destrezza manuale
3.5.1 Prendere i fagioli col cucchiaino
In tutti i gruppi l'errore più comune era l'incapacità di prendere il fagiolo col cucchiaino al primo tentativo. I soggetti variavano nel modo di afferrare il cucchiaino e nel angolo che questo aveva al momento della presa. Tra i gruppi di controllo e il gruppo RCVA furono osservati tre maniere d'uso del cucchiaino che si possono categorizzare dal modo i cui questo veniva afferrato:
1.Spinta di lato (vedi fig. 4A). Il manico veniva stretto dal pollice che si appoggiava a fianco dell'indice.
2.La presa a morsetto (vedi fig. 4B). L'assottigliamento del manico veniva tenuto col cuscinetto dell'indice e del pollice con l'aiuto della punta del dito medio.
3.La presa potente (vedi fig. 4C). Le dita avvolgevano il manico del cucchiaino spingendolo contro il palmo della mano.
Figura 4. Compito dei fagioli da prendere col cucciaio. A, B e C mostrano tre tipi di presa e la tipica direzione della spinta osservata tra i soggetti di controllo e quelli RCVA. La terminologia per i vari tipi di spinta è quella sugerita da MacKenzie e Iberall. D e E mostrano esempi di presa anormale e la spinta di punta che i soggetti LCVA usavano in maniera persistente.
I soggetti del gruppo LCVA hanno mostrato spesso un presa che non rientrava in queste categorie (vedi fig. 4D per un esempio) oppure spingevano ripetutamente il fagiolo con la punta del cucchiaino (vedi fig. 4E). Nei 15 tentativi del test dei fagioli i soggetti LCVA hanno mostrato anormalità nella presa del cucchiaino e nella spinta che davano ai fagioli mediamente in 7.2 prove in confronto a 0.4 dei soggetti LC, a 0.9 dei soggetti RCVA e a 0 dei soggetti RC. Tale differenza tra i soggetti LCVA e i soggetti di controllo era altamente significativo (Mann.Whitney U test, p=0.001). La tabella 3 mostra che dei 10 pazienti aprassici per l'imitazione gestuale 7 hanno mostrato un uso anormale del cucchiaino. Ci fu un caso (soggetto 13) di uso anormale del cucchiaino senza aprassia.
3.5.2Carte da girare
Per tutti i soggetti gli errori si nel andare a tentoni durante i tentativi di girare una carta, spesso raccapezzandosi all'angolo di una carta per sollevarla. C'è stata una grande varietà nelle tecniche usate per girare le carte. Per esempio agganciare l'inizio di una carta con le dita e girarla per lungo, oppure agganciare il bordo della carta col pollice e girarla lateralmente. Si sono osservate sette tecniche differenti spesso accompagnate da altre che il singolo soggetto usava durante il test. Non ci fu una differenza significativa tra i gruppi nelle tecniche che usavano, ma il gruppo LCVA aveva la tendenza di cambiare tecnica più frequentemente durante i 15 tentativi. (media di cambiamenti della tecnica: LCVA= 3.4; LC= 0.6; RCVA= 2.1; RC=1.3, test di Mann-Whitney U: LCVA contro LC, p=0.05; RCVA contro RC, p>0.1). Il numero massimo di volte che i soggetti dei gruppi di controllo hanno cambiato strategia era 4. I soggetti LCVA che hanno superato questo valore erano deficitarii anche nell'imitazione di gesti (soggetti 7, 10, 19 e 21).
3.5.3 Raccogliere gli oggetti e accatastare pezzi di legno
Ci fu meno variazione nelle tecniche usate per questi compiti. Il numero di dita usate per una presa a morsetta variava da uno a tre e occasionalmente i partecipanti tiravano gli oggetti verso di loro prima di usare la presa a morsetta per tirarli su. Per tutti i gruppi gran parte degli errori consisteva nell'incapacità di tirare su un oggetto o pezzo di legno al primo tentativo.
Nessuno dei soggetti aprassici superava la norma nel livello di errori per i pezzi di legno da accatastare e solo due erano eccessivamente lenti (soggetti 10 e 21). La dissociazione più chiara fu osservata nel soggetto 15, che era gravemente aprassico nell'imitazione gestuale ma non commise errori con i pezzi di legno ed era più veloce della media dei soggetti di controllo (4.5 s contro 5.4 s).
3.6 Localizzazione della lesione
La tabella 1 indica che l'aprassia appare dopo una lesione sia parietale che frontale. Il paziente aprassico più grave (soggetto 10) aveva un infarto occipitale e postero-parietale. Conclusioni ulteriori sono ostacolate da lesioni ampie nella maggior parte dei casi e dalla scarsa risoluzione delle TAC.
