Introduzione
Nella demenza frontotemporale (FTD), in cui il tratto predominante è il cambiamento caratteriale e il crollo nella condotta sociale, le funzioni strumentali del linguaggio e la percezione visiva rimangono relativamente intatte. I pazienti incominciano a parlare sempre meno come espressione della loro generale inerzia e adinamia, diventano poi muti, non è stata ancora trovata prova che essi abbiano difficoltà nella comprensione del significato di parole o nel riconoscimento di oggetti. Ci sono invece alcuni pazienti con degenerazione cerebrale focale in cui l'accentuazione della patologia è sul lobi temporali piuttosto che su quelli frontali, in cui la caratteristica saliente è una profonda perdita della conoscenza semantica. Questo può includere la perdita della capacità di comprendere il senso della parole e il significato degli oggetti come anche il fallimento nel riconoscere odori, sapori e stimoli tattili. Il termine demenza semantica è stato introdotto per racchiudere la natura multimodale del disordine.
Caratteristiche della demenza semantica
Linguaggio
I pazienti spesso si presentano all'attenzione del medico con un disturbo per il significato delle parole. Essi hanno difficoltà di denominazione e fanno errori a base semantica, come chiamare coniglio un cane. Trovano pure difficoltà nel comprendere il significato delle parole, così, nel sentire una parola come coniglio, possono esprimere una mancanza di familiarità e chiedere "Coniglio? Che cos'è un coniglio?" Altrimenti, la produzione verbale è fluente e grammaticalmente corretta e libera da errori fonologici. Di più, la produzione è disinvolta e i pazienti non cercano le parole perse: si limitano a parlare rimanendo all'interno dei confini del vocabolario a loro accessibile. Sebbene il contenuto diventi progressivamente vuoto e stereotipato a causa del ristretto repertorio del vocabolario la natura disinvolta del discorso del paziente dà una impressione superficiale di facilità di parola, cosicché il disturbo non appare immediatamente evidente dal punto di vista clinico. È solo a un test formale di denominazione e di comprensione verbale che la difficoltà diventa evidente e spesso si rivela essere drammatica. Non è infrequente per i pazienti risultare incapaci di denominare qualsiasi item in un test standard di denominazione di figura.
Deficit semantico non verbale.
Il disturbo semantico può interessare tutte le modalità. Allora i pazienti possono avere difficoltà nel riconoscere oggetti e volti, sapori, odori, e tessiture, e suoni non verbali come lo squillo di un telefono o di un campanello. Tuttavia le abilità sensoriali primarie sono ben conservate, così i pazienti non hanno difficoltà nel notare la presenza di stimoli visivi, uditivi, tattili od olfattori e nel distinguere dove due stimoli sono uguali o differenti. La difficoltà si trova a livello semantico nell'assegnare una identità a stimoli che sono normalmente percepiti. Perciò nei test i pazienti portano normalmente a termine compiti di associazione percettiva che richiedono loro di giudicare se due o tre oggetti simili siano identici finché questo richiede loro abilità di discriminazione percettiva e non riconoscimento dell'identità degli oggetti. Per contro, essi possono avere difficoltà nel giudicare quale di due o tre animali (es. due cani e un gatto) sono lo stesso tipo di animale dal momento che questo richiede la abilità di classificare correttamente gli stimoli rispettando la categoria semantica. Se i pazienti percepiscono normalmente e la difficoltà è a livello dell'assegnazione del significato al percetto, allora si potrebbe prevedere che i pazienti siano in grado di riprodurre accuratamente quello che vedono. Questo è esattamente quello che succede. Una caratteristica evidente della demenza semantica è la conservata abilità di copiare disegni di oggetti nonostante la mancanza di riconoscimento da parte del paziente dell'oggetto ricopiato.
Memoria.
Spesso i pazienti attribuiscono il loro disturbo a un problema di memoria. Tuttavia essi non presentano una classica amnesia. La memoria autobiografica dei pazienti per gli eventi quotidiani è decisamente ben conservata. Essi non hanno difficoltà nel ricordare appuntamenti futuri, eventi dei giorni e delle settimane passate, precisamente il tipo di informazione che è tipicamente danneggiato nella classica amnesia. I problemi di "memoria" dei pazienti si trovano nel dominio della memoria semantica, nella conoscenza del significato delle parole e di che cosa gli oggetti rappresentino. Prevedibilmente essi presentano una performance piuttosto scarsa ai tradizionali test di memoria, che tipicamente richiedono l'apprendimento di liste di parole o il ricordo di figure o di volti.
Neuroimmagini
Immagini di risonanza magnetica strutturale (MR) rivelano una pronunciata atrofia al lobo temporale, più marcata nelle regioni temporali anteriori. Sebbene tipicamente bilaterale, l'atrofia può essere asimmetrica con un maggiore coinvolgimento del lobo temporale sinistro in alcuni pazienti e del lobo temporale destro in altri. Immagini funzionali che usano la tomografia computerizzata ad emissione di singolo fotone (SPECT) mostra anormalità emisferiche anteriori, bilaterale ma qualche volta con distribuzione asimmetrica.
Neuropatologia
L'analisi morfometrica della distribuzione regionale di atrofia cerebrale rivela soprattutto un coinvolgimento dei lobo temporali anteriori. Sono prevalentemente coinvolti i giri temporali inferiore e medio mentre i giri temporali superiori sono relativamente conservati. C'è anche tipicamente una conservazione dell'ippocampo. Le cortecce frontali e parietali sono solo mediamente atrofiche rispetto alla norma. Le variazioni istologiche sono identiche a quelle trovate nella classica FTD. Nella maggioranza dei casi c'è una pronunciata modificazione microvascolare (spongiosi) con lieve gliosi astrocitica. Neuroni rigonfi (cellule di Pick) e inclusioni (corpi di Pick) sono assenti. La patologia Pick-type con severa gliosi e rigonfiamento neuronale e inclusioni può comunque essere presente in una minoranza di casi.
Differenze individuali
Sebbene il disturbo semantico possa interessare diversi dominii, questo non accade necessariamente in eguale misura. In alcuni pazienti il problema iniziale è rappresentato dal significato delle parole e nel corso della malattia il disturbo rimane più marcato per il materiale verbale. In altri pazienti si presenta prima una difficoltà nel riconoscimento dei volti e il problema principale si trova nel dominio del riconoscimento visivo di volti e oggetti. Un test che permette di confrontare la conoscenza semantica per le parole e per le immagini è il Test Delle Piramidi e delle Palme. Si chiede al paziente di decidere quale fra due stimoli (es. una palma e un pino) "va assieme", cioè è semanticamente associato, ad uno stimolo target (es. una piramide). Gli stimoli del test possono venire presentati in forma di parola (versione verbale) oppure di immagine (versione figurale). I pazienti molto frequentemente sono danneggiati in entrambe le versioni, ma possono verificarsi disparità nella performance in test a modalità crociata. Noi abbiamo trovato una sistematica associazione fra le discrepanze nelle performance verbale non-verbale e nelle asimmetrie destra-sinistra dimostrate dalle neuroimmagini strutturali e funzionali. Cioè i pazienti le cui performance erano peggiori per il materiale verbale, presentavano un maggior coinvolgimento del lobo temporale di sinistra dove invece, nei pazienti che avevano una resa peggiore nella versione figurale, la patologia era più accentuata per il lobo temporale destro.
Cambiamenti comportamentali nella demenza semantica
Anche se i problemi semantici sono l'aspetto evidente del disturbo, i pazienti possono anche mostrare cambiamenti caratteriali. Comunque questi sembrano essere qualitativamente differenti da quelli tipicamente osservati in pazienti affetti da FTD, in cui c'è un prevalente coinvolgimento del lobo frontale. In particolare, il comportamento nella demenza semantica ha una sfumatura più compulsiva. Frequentemente l'attenzione dei pazienti viene assorbita da una ristretta fascia di attività che essi perseguono ossessivamente.
Essi sviluppano una predilezione per una prefissata routine e possono continuare insistentemente a controllare l'orologio. Possono sviluppare comportamenti rituali complessi. I pazienti diventano tipicamente egocentrici anche senza mostrare il grossolano tracollo della condotta sociale e nella cura personale tipiche della FTD.
Perché la demenza semantica è poco riconosciuta?
I deficit semantici che insorgono in pazienti con degenerazione cerebrale focale spesso non vengono riconosciuti clinicamente. C'è una serie di ragioni perché questo accade. Primo, le lamentele soggettive proprie dei pazienti sono circa la povertà di "memoria" tipicamente confermata dai resoconti dei parenti e rinforzata dalla scadente performance dei pazienti ad un test standard per la memoria verbale o visiva. Di conseguenza, i sintomi sono frequentemente interpretati come prova di amnesia e i pazienti sono scambiati per casi di malattia di Alzheimer. Secondo, il disturbo semantico spesso non appare nel colloquio clinico. La produzione verbale del paziente fluente, scorrevole da una impressione superficiale di facilità di linguaggio, che maschera il sottostante danneggiamento semantico. Similmente, la conservata capacità del paziente a gestire il proprio ambiente visivo e la loro abilità nel manipolare gli oggetti possono oscurare il fallimento nel riconoscimento d'oggetto. È solo a un test mirato alla comprensione verbale e alla denominazione e al riconoscimento di volti e oggetti che il disturbo diventa evidente. Terzo, la conoscenza semantica non subisce un deterioramento totale o nullo. La perdita concettuale è più parziale che assoluta. Un paziente può per esempio sapere che il cane è un animale anziché qualcosa da mangiare, ma non sapere quanto è diverso da un gatto. Di conseguenza l'uso da parte del paziente del vocabolario e il comportamento rispetto agli oggetti che lo circondano appare largamente appropriato fino a quando i concetti non sono proprio fortemente degradati, relativamente tardi nel corso della malattia. È forse per questa ragione che i pazienti spesso hanno già dei severi deficit semantici, dimostrabili a un testing formale, al momento in cui si presentano per la prima volta all'attenzione medica: sottili deterioramenti semantici rimangono nascosti nella vita quotidiana e non sorgono motivi per occuparsene.
Quanto è comune la demenza semantica?
La demenza semantica, che coinvolge la perdita multimodale di conoscenza semantica, sembrerebbe essere la presentazione relativamente inusuale di una degenerazione cerebrale focale. Dopo un periodo consecutivo in cui 100 pazienti con tipico disturbo comportamentale da FTD rimasero assegnati alla Manchester Clinic ne identificammo solo 12 con demenza semantica. È possibile che i fattori sottolineati sopra abbiano contribuito al rilevamento di una incidenza piuttosto bassa: in particolare è facile che i disturbi semantici moderati passino inosservati da parte dei parenti, mentre i cambiamenti comportamentali anche se di lieve entità possono essere sufficienti a destare interesse e a condurre ad una consulenza medica. Tuttavia, la grande disparità nelle incidenze riportate suggerisce che la demenza semantica sia veramente una presentazione di degenerazione cerebrale focale sostanzialmente meno comune del disturbo comportamentale da FTD.
Relazione tra demenza semantica e FTD
Gli stessi pattern istologici sono alla base della sindrome clinica della demenza semantica e dei disordini comportamentali da FTD. La demenza semantica sembrerebbe rappresentare la variante del lobo temporale di una patologia comune sottostante. FTD e demenza semantica possono essere interpretate come sindromi cliniche prototipiche: l'una rappresenta un profondo e selettivo disordine del comportamento sociale, l'altra un disordine circoscritto della semantica. Le due non sono comunque mutualmente escludentisi. Alcuni pazienti con demenza semantica possono presentare le anomalie comportamentali del FTD col progredire della malattia, il che suggerisce un'espansione della patologia dai lobi temporali ai lobi frontali. Nel FTD una accurata analisi delle abilità semantiche può rivelare uno sviluppo di deficit semantici in alcuni pazienti col progredire della malattia. Nella serie dei pazienti di Manchester con FTD anormalità semantiche venivano rilevate più frequentemente in pazienti che presentavano anche iperattività e disinibizione (del tipo orbitofrontale) rispetto a pazienti con apatia e inerzia (del tipo dorso laterale), suggerendo nel gruppo precedente la espansione della patologia dalla corteccia orbitofrontale posteriormente nei lobi temporali.
Conclusioni
La demenza semantica è un evidente disordine neuropsicologico in cui c'è un severo crollo della conoscenza concettuale che coinvolge la capacità dei pazienti di comprendere le parole, e di riconoscere il significato di stimoli non verbali. Il suo riconoscimento è importante in quanto le diagnosi erronee di malattia di Alzheimer sono frequenti. Inoltre, sebbene nella sua forma pura sia una manifestazione relativamente inusuale di degenerazione lobare frontotemporale, deficit semantici di un qualche rilievo possono insorgere in pazienti con FTD col progredire della malattia. Questo può essere importante nel considerare l'uso improprio di oggetti, mettere in bocca oggetti inanimati e altri strani comportamenti osservati negli ultimi stadi del FTD.
Riferimenti
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